건강보험 외래 진료비의 본인부담률은 일반환자 기준으로 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%입니다. 병원과 종합병원은 읍·면 지역에 있으면 35%, 45%로 낮아지고, 상급종합병원은 진찰료 전액에 나머지 급여비용의 60%를 더해 냅니다. 다닌 기관의 종별은 심사평가원 의료기관 찾기로 확인하고, 실제로 적용된 비율은 영수증 급여 칸의 금액으로 계산합니다.
핵심 요약
- 비율을 정하는 기준은 기관 종별과 소재지(동·읍·면)이고, 같은 종별 안에서는 환자 조건(나이·임신 등)에 따라 달라집니다.
- 65세 이상이 의원에서 진료받으면 총액이 15,000원 이하일 때 1,500원 정액을 냅니다.
- 영수증 일부본인부담 칸의 본인부담금을 본인부담금과 공단부담금의 합으로 나누면 실제 적용 비율이 나옵니다.
의원·병원·종합병원·상급종합병원의 외래 본인부담률은 각각 얼마입니까
외래 본인부담률은 건강보험 급여 항목에 매기는 비율입니다. 기준 금액은 요양급여비용 총액(공단이 정한 급여 진료비 전체)입니다. 국민건강보험공단의 급여의 범위 및 비용부담 안내는 기관 종별과 지역에 따라 아래와 같이 비율을 나눕니다.
| 기관 종별 | 동 지역 | 읍·면 지역 | 임신부 | 1세 미만 |
|---|---|---|---|---|
| 상급종합병원 | 진찰료 전액 + 나머지의 60% | 동 지역과 같음 | 총액의 40% | 총액의 20% |
| 종합병원 | 50% | 45% | 30% | 15% |
| 병원·치과병원·한방병원·요양병원 | 40% | 35% | 20% | 10% |
| 의원·치과의원·한의원·보건의료원 | 30% | 30% | 10% | 5% |
상급종합병원의 임신부·1세 미만 비율은 진찰료를 따로 떼지 않고 요양급여비용 총액에 곱합니다. 진찰료 전액 부담은 일반환자, 1세 이상 6세 미만, 난임진료에 붙는 조건이며 임신부·1세 미만에는 붙지 않습니다.
표의 비율은 급여 항목에만 적용됩니다. 비급여와 전액본인부담 항목은 이 비율과 관계없이 환자가 전부 냅니다. 입원 중이라도 CT·MRI·PET 등 보건복지부장관이 정한 장비의 촬영비는 입원 비율이 아니라 위 표의 외래 비율로 계산합니다.
상급종합병원은 왜 다른 방식으로 계산합니까
나머지 종별은 총액에 비율 하나를 곱합니다. 상급종합병원은 진찰료를 먼저 떼어 전액 환자 부담으로 두고, 남은 금액에만 60%를 곱합니다. 그래서 영수증으로 계산한 실제 비율은 60%보다 높게 나옵니다. 경증질환 외래는 이와 다른 별도 기준이 적용되며, 다음 절에서 다룹니다.
의원·병원·종합병원
- 계산식: 요양급여비용 총액 × 종별 비율
- 진찰료도 검사·처치와 같은 비율로 나눠 냅니다.
- 병원·종합병원은 읍·면 소재 여부에 따라 5%포인트 차이가 납니다.
상급종합병원(일반환자)
- 계산식: 진찰료 총액 + (총액 − 진찰료) × 60%
- 진찰료는 공단이 나눠 내지 않고 환자가 전부 냅니다.
- 소재지와 관계없이 같은 방식으로 계산합니다.
예를 들어 같은 진료의 요양급여비용 총액이 40,000원이라고 가정합니다. 동 지역 기준으로 의원은 12,000원, 병원은 16,000원, 종합병원은 20,000원입니다. 상급종합병원에서 그중 진찰료가 15,000원이라면 15,000원에 25,000원의 60%인 15,000원을 더해 30,000원입니다. 이 경우 실제 비율은 75%가 됩니다. 이 가정은 계산 구조를 보여 주기 위한 것입니다. 실제로는 기관마다 총액 자체가 달라질 수 있습니다.
같은 종별이라도 비율이 달라지는 경우는 무엇입니까
건강보험심사평가원의 외래진료시 본인부담률 및 부담액 안내는 환자 조건별로 다른 기준을 둡니다. 자주 해당하는 경우는 다음과 같습니다.
- 1세 이상 6세 미만: 일반환자 본인부담률의 70%를 냅니다. 동 지역 기준으로 계산하면 의원은 30%의 70%인 21%, 병원은 40%의 70%인 28%, 종합병원은 50%의 70%인 35%입니다. 상급종합병원 진찰료는 전액 부담합니다. 보건소 등 정액 기관과 약국은 이 기준에서 제외됩니다.
- 조산아·저체중출생아: 요양급여비용 총액의 5%입니다.
- 난임진료: 요양급여비용 총액의 30%이며, 상급종합병원에서는 진찰료를 전액 부담합니다.
- 상급종합병원 경증질환 외래: 기준표는 상급종합병원에서 경증질환으로 받는 외래에 요양급여비용 총액의 100%를 둡니다. 해당 질환 여부는 병원 수납 창구에 확인합니다.
- 의과 의원의 고혈압·당뇨병 지속 진료: 65세 미만이거나, 65세 이상이면서 총액이 25,000원을 넘으면 진찰료의 20%를 냅니다. 의약분업 예외지역 의원은 투약처방이 있으면 30,000원 초과가 기준입니다. 해당 여부는 의원에 확인합니다.
65세 이상은 의원에서 정액 구간이 있습니다
65세 이상이 의원급에서 진료받으면 총액 구간에 따라 정액이나 낮은 비율을 냅니다. 한의원과 의약분업 예외지역의 의원은 약을 직접 지어 주는 투약처방이 있는지에 따라 구간이 달라집니다.
| 요양급여비용 총액 | 의원·치과의원, 투약처방 없는 한의원·예외지역 의원 | 투약처방 있는 한의원·예외지역 의원 |
|---|---|---|
| 15,000원 이하 | 1,500원 | 1,500원 |
| 15,000원 초과 ~ 20,000원 이하 | 10% | 10% |
| 20,000원 초과 ~ 25,000원 이하 | 20% | 10% |
| 25,000원 초과 ~ 30,000원 이하 | 30% | 20% |
| 30,000원 초과 | 30% | 30% |
처방전을 받아 약국에서 약을 타는 일반 의원과 투약처방이 없는 한의원·예외지역 의원은 왼쪽 열을 따릅니다. 한의원·예외지역 의원에서 투약처방을 받은 경우는 오른쪽 열을 따릅니다.
예를 들어 총액이 22,000원이면 일반 의원은 20%인 4,400원입니다. 한의원에서 투약처방이 있으면 10%인 2,200원입니다. 같은 사람이 병원이나 종합병원에 가면 이 구간은 적용되지 않고 종별 비율을 냅니다. 처방전을 받아 약국에서 내는 약값은 진료비와 별도 기준으로 계산합니다.
연간 외래 횟수가 많으면 90%가 적용됩니다
보건복지부 연 365회 초과 외래진료 본인부담률 상향 보도자료에 따르면 이 기준은 2024년 7월 1일부터 적용됩니다. 약 처방일수와 입원일수를 빼고 한 해 외래가 365회를 넘으면, 366회째부터 그해 말까지 90%를 냅니다.
아동, 임산부, 해당 질환으로 외래를 받는 산정특례자, 산정특례자이면서 중증장애인인 경우는 제외됩니다. 그 밖의 산정특례자·중증장애인은 공단 심의를 거쳐 제외될 수 있습니다. 다만 심의로 제외되더라도 경증질환으로 받은 외래는 365회에 포함됩니다.
본인의 횟수는 국민건강보험공단 누리집이나 The건강보험 앱에서 확인합니다. 앱 경로는 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보입니다.
내게 적용되는 비율은 어떤 순서로 확인하나요
간판 이름만으로는 종별을 단정하기 어렵습니다. 예를 들어 이름에 병원이 들어가도 조회하면 종합병원이나 의원으로 나올 수 있습니다. 종별과 소재지, 환자 조건을 차례로 확인하면 내게 맞는 비율이 정해집니다.
1단계 · 기관 종별 조회
심사평가원 누리집의 세부조건별 의료기관 찾기에서 기관 이름으로 검색합니다. 검색 결과에 표시된 종별을 읽으면 끝납니다.
2단계 · 소재지 확인
병원이나 종합병원이면 주소가 동인지 읍·면인지 봅니다. 의원과 상급종합병원은 소재지에 따른 차이가 없습니다.
3단계 · 환자 조건 확인
65세 이상, 6세 미만, 임신 중, 산정특례 등록 여부를 적습니다. 해당하면 앞의 표에서 그 기준을 찾습니다.
4단계 · 영수증과 대조
다음 절의 방법으로 영수증 비율을 계산해 기준과 비교합니다.
영수증으로 적용 비율을 어떻게 가늠하나요
영수증의 급여 항목은 일부본인부담과 전액본인부담으로 나뉩니다. 일부본인부담 칸의 본인부담금과 공단부담금만 더하고, 전액본인부담 칸과 비급여 칸은 빼고 계산합니다. 본인부담금을 이 합계로 나누면 실제로 적용된 비율이 나옵니다.
예를 들어 종합병원 영수증에 본인부담금 10,000원, 공단부담금 10,000원이 적혔다면 비율은 50%입니다. 동 지역 종합병원 기준과 같습니다. 상급종합병원은 진찰료 전액 때문에 60%보다 높게, 65세 이상 의원 정액 구간은 30%보다 낮게 나오는 것이 정상입니다. 기준표는 비율로 계산한 금액의 100원 미만을 절사하므로, 계산값이 표의 비율과 조금 다를 수 있습니다.
이럴 때는 공단·심사평가원·의료기관에 먼저 확인합니다
- 계산한 비율이 종별 기준과 크게 다르고 이유를 알 수 없을 때는 수납 창구에 적용 기준을 묻습니다.
- 상급종합병원에서 경증질환 외래로 분류됐다는 안내를 받았다면 해당 질환 여부를 병원에 확인합니다.
- 전액본인부담이나 비급여로 잡힌 금액이 급여 대상으로 보이면 심사평가원 진료비 확인 서비스를 신청합니다.
- 외래가 365회에 가깝고 산정특례·중증장애인 제외 대상인지 판단하기 어려우면 공단에 문의합니다.
정리
외래 본인부담률은 기관 종별, 소재지, 환자 조건 세 가지로 정해집니다. 오늘 받은 영수증부터 아래 순서로 처리합니다.
- 수납할 때 진료비 영수증을 받아 일부본인부담 칸의 본인부담금과 공단부담금을 확인합니다.
- 답변 카드의 점검표 여섯 칸을 채워 계산한 비율과 기준 비율을 나란히 적습니다.
- 두 비율이 크게 다르면 주의 상자의 문의 경로로 적용 기준을 확인합니다.
- 외래를 자주 다닌다면 The건강보험 앱에서 올해 누적 외래 횟수를 조회합니다.
참고 자료
- 국민건강보험공단 — 급여의 범위 및 비용부담(외래 본인부담률)
- 건강보험심사평가원 — 건강보험 본인부담기준 안내: 외래진료시
- 보건복지부 — 年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90%로 상향 조정(2024. 6. 30.)
- 건강보험심사평가원 — 세부조건별 의료기관 찾기
- 건강보험심사평가원 — 진료비 확인 서비스 안내