진료비 영수증은 급여와 비급여로 나뉩니다. 급여는 다시 일부본인부담(본인부담금·공단부담금)과 전액본인부담으로 나뉩니다. 본인부담금·전액본인부담·비급여는 환자가 내고, 공단부담금은 국민건강보험공단이 냅니다.
창구에서 실제로 낸 돈은 본인부담금, 전액본인부담, 비급여를 더한 금액입니다. 공단부담금은 영수증에 적혀 있지만 환자가 내지 않은 금액입니다.
핵심 요약
- 금액을 정하는 기준이 칸마다 다릅니다. 급여 칸은 보험 기준 금액(수가)으로 계산하고, 비급여 금액은 의료기관이 정합니다.
- 본인부담금 비율은 의료기관 종류, 입원·외래, 임신부·영유아 같은 환자 구분에 따라 달라집니다.
- 본인부담상한제와 재난적의료비 지원은 반영하는 칸이 다릅니다. 재난적의료비는 퇴원 후 180일 안에 신청해야 합니다.
영수증의 네 칸은 어떤 구조로 나뉩니까
건강보험심사평가원의 진료비 영수증 설명 자료는 영수증을 급여와 비급여로 크게 나눕니다. 급여는 일부본인부담과 전액본인부담으로, 일부본인부담은 다시 본인부담금과 공단부담금으로 나뉩니다. 영수증은 항목별로 이 칸에 금액을 나누어 적습니다. 진찰료, 검사료, 주사료 같은 각 행이 어느 칸에 들어갔는지 보면 그 비용이 보험 적용을 받았는지 알 수 있습니다.
| 칸 | 누가 냅니까 | 금액을 정하는 기준 | 읽을 때 볼 점 |
|---|---|---|---|
| 급여 · 본인부담금 | 환자 | 보험 기준 금액에 정해진 본인부담률을 적용 | 의료기관 종류, 입원·외래, 환자 구분에 따라 비율이 다릅니다 |
| 급여 · 공단부담금 | 국민건강보험공단 | 보험 기준 금액에서 본인부담금을 뺀 나머지 | 환자가 낸 돈이 아니므로 납부 금액에 들어가지 않습니다 |
| 급여 · 전액본인부담 | 환자 | 보험 기준 금액(수가) 전부 | 의료기관이 임의로 정하는 금액이 아닙니다 |
| 비급여 | 환자 | 보험 기준 가격이 없어 의료기관이 정한 금액 | 같은 항목이라도 의료기관마다 금액이 다를 수 있습니다 |
본인부담금과 공단부담금은 어떤 비율로 나뉩니까
국민건강보험공단의 급여의 범위 및 비용부담 안내에 따르면 입원 진료의 본인부담은 요양급여비용 총액의 20%입니다. 입원 식대는 총액의 50%입니다. 약국 본인부담은 총액의 30%입니다. 다만 경증질환으로 상급종합병원·종합병원 외래에서 받은 처방전을 약국에서 조제하면 각각 50%·40%입니다. 외래 진료는 의료기관 종류와 소재지에 따라 비율이 달라집니다.
| 외래 의료기관(일반환자) | 본인부담 기준 |
|---|---|
| 상급종합병원(모든 지역) | 진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 − 진찰료 총액) × 60% |
| 종합병원 | 동 지역 총액의 50%, 읍·면 지역 45% |
| 병원·치과병원·한방병원·요양병원 | 동 지역 총액의 40%, 읍·면 지역 35% |
| 의원·치과의원·한의원·보건의료원 | 총액의 30% |
같은 문서는 임신부와 1세 미만 영유아의 외래에 더 낮은 비율을 적용합니다. 상급종합병원 외래는 임신부 40%, 1세 미만 20%입니다. 의원급은 임신부 10%, 1세 미만 5%입니다. 65세 이상은 의원급에서 총액이 보건복지부령으로 정한 금액 이하이면 정액만 냅니다.
중증·희귀질환 산정특례처럼 다른 환자 구분이 적용되면 비율이 또 달라집니다. 비율이 예상과 다르면 수납 창구에 어떤 환자 구분이 적용됐는지 묻습니다.
예를 들어 동네 의원 외래의 급여 총액이 20,000원인 일반환자라면, 본인부담금 칸에 약 6,000원, 공단부담금 칸에 약 14,000원이 적힙니다. 실제 금액은 단수 처리 방식에 따라 조금 다를 수 있습니다. 두 칸을 더한 값이 급여 총액과 같은지 보면 계산 구조를 확인할 수 있습니다. 65세 이상·임신부·1세 미만 영유아는 이 계산과 다릅니다.
전액본인부담은 비급여와 무엇이 다릅니까
두 칸 모두 환자가 전액을 냅니다. 하지만 보험 항목인지, 금액을 누가 정하는지가 다릅니다. 이 차이에 따라 환급·지원 제도에서 반영되는 칸이 달라집니다.
전액본인부담
- 건강보험이 적용되는 항목입니다
- 보험 기준 금액(수가) 전부를 환자가 냅니다. 의료기관이 임의로 정하는 금액이 아닙니다
- 심사평가원 자료는 진료의뢰서 없이 대학병원을 이용한 경우와 응급상황이 아닌데 응급실을 이용한 경우를 예로 듭니다
비급여
- 건강보험이 적용되지 않는 항목입니다
- 보험 기준 가격이 없어 의료기관이 금액을 정합니다
- 같은 검사·시술도 의료기관마다 금액이 다를 수 있습니다
영수증에서 전액본인부담 칸에 금액이 있으면 어떤 조건 때문에 보험 혜택을 받지 못했는지 수납 창구에 묻습니다. 비급여 칸에 금액이 있으면 그 항목이 무엇인지 진료비 세부내역서로 확인합니다.
합계 칸은 어떤 순서로 읽습니까
심사평가원 자료는 진료비 총액을 보험이 적용된 총금액과 비급여 총금액을 더한 금액으로 설명합니다. 환자부담 총액은 본인부담금과 비급여 총금액을 더한 금액이며, 환자가 실제로 내는 금액입니다. 여기서 본인부담금은 영수증의 일부본인부담 본인부담금과 전액본인부담을 함께 뜻하는 것으로 읽습니다. 다음 순서로 읽으면 납부할 금액이 어떻게 나왔는지 따라갈 수 있습니다.
1단계 · 진료비 총액 확인
본인부담금, 공단부담금, 전액본인부담, 비급여를 모두 더한 금액입니다. 그날 진료에 든 전체 비용으로 읽습니다.
2단계 · 공단부담금 빼기
진료비 총액에서 공단부담금을 빼면 환자 몫이 남습니다. 공단부담금이 클수록 보험 혜택을 많이 받은 진료입니다.
3단계 · 환자부담 총액 대조
본인부담금, 전액본인부담, 비급여의 합이 환자부담 총액과 같은지 계산합니다.
4단계 · 이미 낸 금액과 납부할 금액 확인
입원 중간에 먼저 낸 돈이 있으면 이미 납부한 금액 칸에 적힙니다. 상한액 초과금 칸에 금액이 있으면 수납 창구에 그 의미를 묻습니다. 마지막으로 납부할 금액이 창구에서 낸 금액과 같은지 봅니다.
각 칸의 금액은 어떤 제도에서 쓰입니까
영수증 칸을 나누어 읽어야 하는 이유는 제도마다 반영하는 칸이 다르기 때문입니다. 공단의 본인부담상한제 안내는 1월 1일부터 12월 31일까지 낸 본인부담금이 상한액을 넘으면 넘은 금액을 공단이 부담한다고 설명합니다. 이때 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법 본인부담금은 합산에서 빠집니다.
상한액은 모든 가입자에게 같지 않습니다. 같은 안내는 저소득층의 상한액을 따로 낮췄다고 설명합니다. 사후환급금은 진료연도 다음 해 8월경 안내문으로 알립니다.
공단의 재난적의료비 지원 사업 안내는 계산 방식이 다릅니다. 급여 일부본인부담금, 전액본인부담금, 비급여를 더하고 지원 제외 항목을 뺍니다. 입원은 모든 질환이 대상이고, 외래는 암·뇌혈관·심장질환·희귀질환·중증난치질환·중증화상질환만 대상입니다. 퇴원 후 180일 안에 공단 지사에 신청하며, 입원 중이라도 기준을 충족하면 미리 신청할 수 있습니다.
| 제도 | 반영되는 칸 | 빠지는 칸 | 확인 시점 |
|---|---|---|---|
| 본인부담상한제 | 급여 본인부담금 | 비급여, 전액본인부담, 선별급여 등 | 진료연도 다음 해 8월경 공단 안내문 |
| 재난적의료비 지원 | 급여 일부본인부담금, 전액본인부담금, 비급여 | 지원 제외 항목 | 퇴원 후 180일 안에 공단 지사에 신청 |
비급여 금액이 의심스러우면 어떻게 확인합니까
심사평가원의 진료비확인 서비스는 환자가 병원에서 부담한 비급여 진료비가 법령 기준에 맞는지 확인하는 권리구제 제도입니다. 심사평가원이 의료기관 자료를 검토해 결과를 요청인과 의료기관에 알립니다. 더 낸 비용이 확인되면 의료기관이 그 금액을 환불합니다.
요청 전에 진료비 세부내역서의 비급여 항목명이나 EDI 코드(건강보험 청구용 항목 코드)를 심사평가원 진료비 사전 확인 메뉴에서 검색할 수 있습니다. 검색 결과가 급여로 나오거나, 급여와 비급여가 함께 나오거나, 결과가 없으면 환불 가능성이 있다고 안내합니다. 이 결과는 참고용이며 최종 판단은 확인 요청 결과로 정해집니다.
전액본인부담 금액이 의심스러우면 이 절차보다 의료기관 수납 창구와 심사평가원에 먼저 문의합니다.
이럴 때는 공단·심사평가원·의료기관에 먼저 확인합니다
- 진료의뢰서를 냈거나 응급 증상이었는데 전액본인부담 칸에 금액이 있을 때
- 보험이 되는 진료로 안내받았는데 비급여 칸에 금액이 있을 때
- 칸별 금액의 합이 환자부담 총액이나 납부할 금액과 맞지 않을 때
- 상한액 초과금 칸에 금액이 있는데 의미를 설명받지 못했을 때
정리
영수증의 네 칸은 누가 내는지와 금액을 누가 정하는지로 나뉩니다. 공단부담금은 환자가 내지 않은 금액이고, 본인부담금, 전액본인부담, 비급여가 환자 몫입니다. 다음 순서로 영수증을 확인합니다.
- 의료기관 종류와 입원·외래 구분을 확인해 본인부담금 비율을 계산합니다. 본인부담금, 전액본인부담, 비급여의 합이 환자부담 총액과 같은지도 대조합니다.
- 전액본인부담 칸에 금액이 있으면 수납 창구에서 사유를 묻고 기록합니다.
- 비급여 칸에 금액이 있으면 진료비 세부내역서를 받아 항목명과 EDI 코드를 심사평가원 진료비 사전 확인 메뉴에서 검색합니다.
- 큰 입원이나 중증질환 외래 치료가 있었다면 퇴원 후 180일 안에 재난적의료비 지원 대상인지 공단 지사에 확인하고 신청합니다.
- 본인부담금은 날짜순으로 연간 합계를 내고, 다음 해 8월경 공단의 본인부담상한제 안내문과 대조합니다.
참고 자료
- 건강보험심사평가원 — 진료비영수증 설명동영상
- 국민건강보험공단 — 급여의 범위 및 비용부담
- 국민건강보험공단 — 본인부담상한제 안내(소식지)
- 국민건강보험공단 — 재난적의료비 지원 사업 안내
- 건강보험심사평가원 — 진료비확인 서비스 안내
- 건강보험심사평가원 — 진료비 사전 확인 이용방법