약국에서 내는 처방약 본인부담금은 약값과 조제 비용을 합한 요양급여비용 총액의 30%가 기본입니다. 65세 이상은 총액이 1만원 이하이면 1,000원을 냅니다. 1만원 초과 1만2천원 이하이면 총액의 20%, 1만2천원을 넘으면 65세 미만과 같은 30%를 냅니다.
핵심 요약
- 기본 계산은 요양급여비용 총액 × 30%이고, 100원 미만은 절사합니다.
- 65세 이상은 총액 1만원 이하 1,000원, 1만2천원 이하 20%, 그 위로는 30%입니다.
- 상급종합병원·종합병원에서 경증질환으로 받은 처방전은 약국 부담률이 50%·40%로 올라갑니다.
약국 본인부담금은 무엇을 기준으로 계산하나요
계산의 출발점은 약 한 알의 값이 아니라 그날 조제의 요양급여비용 총액입니다. 요양급여비용 총액은 건강보험이 인정하는 약값과 조제·복약지도 비용을 합한 금액입니다.
국민건강보험공단의 급여의 범위 및 비용부담 안내는 약국 본인부담금을 총액의 30%로 적고 있습니다. 나머지 70%는 공단이 약국에 지급합니다.
건강보험이 적용되지 않는 비급여 약이나 전액 본인부담 약은 이 총액에 들어가지 않고 따로 붙습니다. 그래서 영수증 합계가 30% 계산값보다 클 수 있습니다.
65세 이상은 어떤 구간으로 나뉘나요
65세 이상은 총액이 작을 때 부담을 줄이는 구간이 따로 있습니다. 건강보험심사평가원의 건강보험 본인부담기준 안내에 실린 처방조제 기준은 다음과 같습니다.
| 구분 | 요양급여비용 총액 | 본인부담금 |
|---|---|---|
| 65세 이상 | 10,000원 이하 | 1,000원(정액) |
| 65세 이상 | 10,000원 초과 12,000원 이하 | 총액의 20% |
| 65세 이상 | 12,000원 초과 | 총액의 30% |
| 65세 미만 | 금액 구분 없음 | 총액의 30% |
같은 안내는 100원 미만을 절사한다고 적고 있습니다. 예를 들어 계산값이 2,940원이면 2,900원을 냅니다.
이 구간은 2018년 1월에 바뀐 것입니다. 보건복지부 노인외래정액제 개선안 보도자료에 따르면 개선 전에는 약국 총액 1만원 이하에서 1,200원을 냈습니다. 정액 구간을 넘을 때 부담이 갑자기 커지는 문제를 줄이려고 정률 구간을 넣었다고 설명합니다.
총액이 구간 경계를 넘으면 본인부담은 얼마나 달라지나요
65세 이상은 총액이 1만원과 1만2천원 경계를 넘을 때 금액이 계단처럼 오릅니다. 아래 금액은 표의 기준으로 계산한 예입니다.
65세 이상
- 총액 9,800원 → 1,000원
- 총액 10,100원 → 20%인 2,020원에서 절사해 2,000원
- 총액 12,000원 → 20%인 2,400원
- 총액 13,000원 → 30%인 3,900원
65세 미만
- 총액 9,800원 → 2,940원에서 절사해 2,900원
- 총액 10,100원 → 3,030원에서 절사해 3,000원
- 총액 12,000원 → 3,600원
- 총액 13,000원 → 3,900원
두 카드를 비교하면 차이가 나는 범위는 총액 1만2천원까지입니다. 총액이 그보다 크면 나이와 상관없이 같은 30%를 냅니다.
예를 들어 짧게 며칠 치를 받는 감기약은 총액이 작아 65세 이상 구간의 혜택을 보기 쉽습니다. 고혈압약처럼 여러 주 치를 한 번에 받으면 총액이 1만2천원을 넘는 경우가 많고, 이때는 30%가 적용됩니다.
지난번보다 처방 일수나 약 종류가 늘어난 날은 경계를 넘었는지부터 확인합니다. 약 하나가 늘어 총액이 1만원을 넘으면 본인부담이 1,000원에서 2,000원대로 오를 수 있습니다.
큰 병원 처방전이면 약국 본인부담률이 왜 달라지나요
어느 병원에서 처방전을 받았는지도 약국 부담률을 바꿉니다. 국민건강보험공단 안내는 경증질환(100개)으로 상급종합병원이나 종합병원 외래에서 받은 처방전을 약국에서 조제하면 부담률을 차등 적용한다고 설명합니다.
- 상급종합병원 외래 처방: 약국 요양급여비용 총액의 50%
- 종합병원 외래 처방: 약국 요양급여비용 총액의 40%
- 병원·의원 처방: 기본 30%
심사평가원 공지에 따르면 이 차등제는 2011년 10월 시작했습니다. 대상 처방전에는 V252 같은 특정기호가 적힙니다. 약국은 이 기호를 보고 부담률을 적용합니다.
대상 질환에는 고혈압·당뇨병처럼 오래 약을 먹는 질환도 들어 있습니다. 같은 혈압약이라도 큰 병원 처방전으로 받으면 동네 의원 처방보다 본인부담이 커질 수 있습니다. 큰 병원 처방에 65세 이상 구간이 함께 적용되는지는 처방전 기호와 함께 약국이나 심사평가원에 확인합니다.
같은 약인데 날마다 금액이 다른 이유는 무엇입니까
같은 처방이어도 조제하는 날이나 함께 받은 약에 따라 금액이 달라질 수 있습니다. 심사평가원 약국비용 계산기 안내가 밝히는 이유는 다음과 같습니다.
- 공휴일 조제는 조제기본료·복약지도료·조제료에 30%가 가산되어 본인부담금이 늘어납니다.
- 비급여 약이나 본인부담률 100/100 약이 섞이면 계산기 결과와 실제 납부액이 달라집니다.
- 입원 중 받은 처방의 약제비는 외래 처방조제와 계산이 다릅니다.
- 의료급여 1·2종 수급권자는 처방조제 1건에 500원을 내며, 보건기관 처방조제는 부담이 없습니다.
따라서 영수증 금액이 예상과 다르면 나이보다 먼저 이 네 가지에 해당하는지 확인합니다. 그다음에 총액 구간을 다시 계산하면 원인을 찾기 쉽습니다.
내 약값이 맞게 계산되었는지 어떤 순서로 확인하나요
약국 영수증과 처방전만 있으면 집에서도 계산 과정을 다시 따라갈 수 있습니다. 아래 순서대로 확인합니다.
1단계 · 총액 찾기
영수증에서 급여 항목의 요양급여비용 총액을 찾습니다. 비급여 금액은 따로 빼 둡니다.
2단계 · 처방전 기관과 기호 확인
처방한 곳이 상급종합병원이나 종합병원인지, 처방전에 V로 시작하는 특정기호가 있는지 봅니다.
3단계 · 구간과 부담률 적용
조제일 기준 나이와 총액으로 위 표의 구간을 고르고, 큰 병원 경증 처방이면 50%·40%를 적용합니다.
4단계 · 절사와 가산 반영
100원 미만을 절사합니다. 공휴일 조제인지도 함께 확인한 뒤 납부액과 비교합니다.
계산기를 쓰고 싶다면 심사평가원 홈페이지의 약국비용 계산기에 처방 내용을 넣어 비교할 수 있습니다. 차이가 크면 영수증을 들고 조제한 약국에 계산 근거를 묻습니다.
이럴 때는 공단·심사평가원·의료기관에 먼저 확인합니다
- 큰 병원 처방전으로 조제했는데 경증질환 대상인지 스스로 판단하기 어려울 때
- 산정특례·의료급여·차상위 자격이 있는데 일반 부담률로 계산된 것 같을 때
- 같은 처방인데 약국마다 본인부담이 다르게 나왔을 때
- 본인부담을 줄이려고 처방 일수나 약 종류를 바꾸고 싶을 때. 이것은 의사·약사와 상의합니다.
정리
약국 본인부담금은 총액, 나이, 처방한 병원 종류 세 가지로 정해집니다. 다음 조제 때 아래 순서로 확인합니다.
- 영수증에서 요양급여비용 총액을 찾고 비급여 금액을 따로 구분합니다.
- 65세 이상이면 총액이 1만원·1만2천원 경계 중 어디에 있는지 확인합니다.
- 처방전이 상급종합병원·종합병원 것이면 V252 같은 특정기호가 있는지 봅니다.
- 계산한 금액과 납부액이 다르면 공휴일 가산과 비급여 약 포함 여부를 먼저 봅니다.
- 그래도 차이가 남으면 영수증과 처방전을 들고 약국이나 심사평가원에 문의합니다.
참고 자료
- 건강보험심사평가원 — 건강보험 본인부담기준 안내(외래진료시 본인부담률 및 부담액)
- 건강보험심사평가원 — 약국비용 계산기
- 건강보험심사평가원 — 대형병원, 경증질환 원외처방전에 V252 기재 의무화
- 국민건강보험공단 — 급여의 범위 및 비용부담
- 보건복지부 — 18년 1월부터 노인외래정액제 개선안 시행
- 법제처 찾기쉬운 생활법령정보 — 국민건강보험(직장가입자) 본인일부부담금