같은 날 같은 의료기관에서 두 과를 보면, 두 번째 과 진찰료는 상병에 따라 따로 산정되지 않거나 일부만 산정될 수 있습니다. 의원 두 곳을 따로 가면 각 기관에서 감액 없이 초진 또는 재진 진찰료가 산정됩니다. 다만 병원급 이상은 의원보다 외래 본인부담률이 높아 실제 총액은 경우마다 다릅니다.
독자 질문: 한 달 가까이 오른손이 저리고 목과 어깨도 뻐근해 같은 날 정형외과·신경과·재활의학과 중 두 과를 보려고 합니다. 여러 진료과가 있는 병원 한 곳과 동네 의원 두 곳은 진찰료 부담이 어떻게 다를까요?
저림이나 통증이 어느 과의 진료 대상인지는 증상의 양상과 진찰 결과를 보고 의료진이 판단합니다. 이 글은 진찰료 산정 방식에 관한 일반 정보이며, 진단이나 특정 보험 상품의 권유가 아닙니다.
같은 날 두 과를 보면 진찰료를 두 번 내야 할까요?
같은 기관 안에서 두 과를 볼 때와 서로 다른 기관 두 곳을 갈 때는 진찰료 계산 방식이 다릅니다. 같은 기관이라면 두 과의 상병이 같은지가 먼저 갈립니다. 건강보험 진찰료 산정 기준은 같은 상병이면 같은 날 여러 의사가 진찰해도 진찰료를 1회만 산정하는 것을 원칙으로 합니다. 다음 요건을 갖춘 경우에는 두 번째 과의 진찰료를 50%로 산정합니다.
- 서로 다른 진료과목의 전문의가 각각 진찰한 경우입니다.
- 두 과에서 진찰한 상병이 서로 다른 경우입니다.
이 밖의 세부 요건은 고시에서 정한 기준에 따릅니다. 반면 서로 다른 의료기관은 각자 독립적으로 진료비를 청구합니다. 따라서 의원 두 곳을 차례로 가면 각 기관에서 감액 없이 초진 또는 재진 진찰료가 산정되고, 이를 기준으로 본인부담금이 계산됩니다.
이 기준은 보건복지부 고시에 따릅니다. 해당 고시의 이름은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」입니다. 두 과 진찰료의 세부 비율은 이 고시 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침의 기준입니다. 고시는 개정될 수 있고 상병 요건의 해당 여부는 진료 내용에 따라 판단됩니다. 진료를 받는 시점에 적용되는 산정 방식은 의료기관 원무과에서 확인하는 것이 정확합니다.
진찰료 외에 검사료, 처치료, 주사료, 약제비는 이 진찰료 산정 규정의 대상이 아닙니다. 두 과에서 각각 시행한 검사나 처치는 시행한 만큼 산정됩니다. 그러므로 진찰료가 줄어드는 것만 보고 전체 진료비가 크게 줄어든다고 예상하기는 어렵습니다.
진료 전에 정리해 가면 좋은 정보
증상의 부위, 시작 시점, 악화되는 상황, 동반 증상을 정리해 가면, 첫 진찰에서 다음 과로 넘어가야 하는지를 더 빨리 판단할 수 있습니다. 같은 날 두 과를 보려면 이런 판단이 오전 중에 끝나야 일정을 맞추기 쉽습니다. 메모해 가면 좋은 항목은 다음과 같습니다.
- 증상이 처음 나타난 날짜와 그 뒤 심해졌는지, 비슷한지, 나아졌는지를 적습니다.
- 저림이나 통증이 있는 정확한 부위를 적습니다. 어느 손가락인지, 손목·팔·목 중 어디까지 이어지는지 등을 함께 기록합니다.
- 목을 돌리거나 손목을 굽힐 때, 밤에 잘 때처럼 증상이 달라지는 자세나 시간대를 적습니다.
- 물건을 자주 떨어뜨리는지, 단추 채우기가 어려운지 등 힘이나 손놀림의 변화를 적습니다.
- 현재 복용하는 약, 앓고 있는 만성질환, 최근 받은 검사 결과지와 영상 기록 여부를 정리합니다.
한쪽 팔다리에 갑자기 힘이 빠지거나, 말이 어눌해지거나, 얼굴 한쪽이 처지는 증상이 함께 나타나면 상황이 달라집니다. 이때는 진료과를 고르기보다 119에 연락하거나 응급실을 이용하는 것이 일반적인 안내입니다.
한 병원에서 두 과를 볼 때와 의원 두 곳을 갈 때의 차이
진찰료만 보면 한 기관에서 두 과를 보는 쪽이 유리할 수 있습니다. 다만 의원과 병원급 이상 기관은 본인부담률이 서로 달라서 실제로 내는 총액은 경우마다 다릅니다. 여러 진료과가 있는 기관은 대개 병원이나 종합병원이고, 이 기관들은 의원보다 외래 본인부담률이 높게 정해져 있습니다. 이 종별 본인부담률 차이는 두 번째 과 진찰료가 줄어든 효과를 상쇄할 수 있습니다.
첫 과 진찰료를 100으로 보면, 같은 기관의 두 번째 과는 요건을 갖춘 경우 50입니다. 같은 상병이면 두 번째 과는 따로 산정되지 않습니다. 의원 두 곳이면 각 기관의 초진 또는 재진 진찰료가 감액 없이 산정되어 100과 100입니다. 여기에 각 기관의 본인부담률을 곱한 금액이 실제 부담액입니다. 의료급여·산정특례 같은 자격에 따라 본인부담 방식이 달라질 수 있습니다. 65세 이상 의원 외래 진료의 정액제처럼 연령에 따라 본인부담 방식이 다른 경우도 있습니다. 따라서 이 비교가 모든 사람에게 같게 적용되지는 않습니다. 두 방식의 차이를 항목별로 정리하면 다음과 같습니다.
- 본인부담률: 한 기관에서 보면 그 기관의 종별 본인부담률이 두 과에 모두 적용됩니다. 의원 두 곳을 가면 각각 의원 본인부담률이 적용됩니다.
- 진료 기록 공유: 한 기관 안에서는 첫 과의 진료 기록과 검사 결과를 두 번째 과에서 바로 볼 수 있는 경우가 많습니다. 의원 두 곳을 가면 결과지나 영상 사본을 직접 챙겨 가야 할 수 있습니다.
- 검사 중복: 기록이 공유되면 같은 검사를 다시 받을 가능성이 줄어듭니다. 기관이 다르면 앞서 받은 검사 결과를 제시해야 중복 여부를 의사가 판단할 수 있습니다.
- 처방 중복 확인: 두 과에서 각각 약을 처방받으면 성분이 겹치는지 확인이 필요합니다. 기관이 다르면 앞 기관의 처방 내역을 두 번째 의사와 약사에게 알려 주어야 합니다.
- 접수 조건: 상급종합병원에서 건강보험 급여로 외래 진료를 받으려면 원칙적으로 진료의뢰서가 필요합니다. 응급 등 규정에 정한 예외가 있으며, 해당 여부는 의료기관에 확인합니다. 의뢰서 없이 진료받으면 요양급여 적용을 받지 못해 진료비를 본인이 전액 부담할 수 있습니다. 의뢰서가 없다면 같은 날 두 과를 볼 기관은 병원이나 종합병원, 의원 중에서 고르는 편이 부담이 적습니다.
결국 비교 기준은 진찰료 한 항목이 아닙니다. 기관 종별, 검사 중복 가능성, 이동 시간을 함께 따져야 합니다. 가려는 기관이 어느 종별인지, 두 과를 같은 날 예약하거나 접수할 수 있는지는 전화 문의로 대부분 확인됩니다.
첫 과에서 다른 과 진료를 권유받았을 때의 진찰료
첫 과 의사의 권유로 같은 증상 때문에 같은 기관의 다른 과를 그날 보는 경우는 같은 상병으로 볼 가능성이 높습니다. 이때는 두 번째 과 진찰료가 따로 산정되지 않을 수 있습니다. 당일 접수가 가능한지와 함께 진찰료 산정 방식을 원무과에 문의하면 됩니다. 다른 날 다시 오거나 다른 기관으로 옮기면 그날 그 기관의 진찰료가 따로 산정됩니다.
다른 날 같은 기관을 다시 찾으면 재진 진찰료로 산정될 수 있습니다. 재진 진찰료는 초진보다 낮게 정해져 있으며, 초진·재진 구분은 고시의 기준에 따르고 영수증의 진찰료 구분으로 확인할 수 있습니다.
다른 기관으로 옮기라는 권유를 받았다면 첫 기관에서 진료 내용을 정리한 서류나 검사 결과지를 받아 두면 다음 진료에 도움이 됩니다. 서류 발급 비용은 기관마다 정한 금액이 있으며 창구에서 안내합니다.
진찰료가 맞게 계산되었는지 확인하는 방법
영수증과 진료비 세부산정내역을 받아 진찰료 항목을 비교하고, 의문이 남으면 심사기관에 진료비 확인을 요청할 수 있습니다. 진료비 계산서·영수증에는 진찰료가 급여 항목으로 따로 표시됩니다. 세부산정내역에는 어떤 진찰료 코드가 어떤 금액으로 산정되었는지가 나옵니다. 같은 기관에서 두 과를 보았다면 두 과의 진찰료가 각각 어떻게 산정되었는지 세부산정내역에서 알 수 있습니다. 세부산정내역은 수납 창구에서 발급합니다.
영수증을 확인한 뒤에도 산정 방식이 기준과 다르다고 생각되면 먼저 해당 기관 원무과에 설명을 요청합니다. 설명을 듣고도 의문이 해소되지 않으면 건강보험심사평가원의 「진료비 확인 요청」 제도를 이용할 수 있습니다. 이 제도에서는 환자가 낸 진료비가 건강보험 기준에 맞게 부과되었는지 심사기관이 확인합니다. 과다하게 받은 금액이 확인되면 환급 절차가 진행됩니다. 신청할 때는 영수증과 세부산정내역을 갖추어 두면 확인 절차가 수월합니다.
민간 실손의료보험에 가입되어 있다면 기관별 영수증과 세부산정내역을 각각 챙겨 두며, 청구 서류와 보장 범위는 보험회사가 안내합니다. 진료과 선택과 검사·치료의 필요성은 진찰한 의료진과 상담해 정합니다. 진료를 마치면 영수증과 세부산정내역을 받아 진찰료 구분을 확인합니다.